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中医“表里”的理论探究

  摘要: “表里”是中医学中最有特色的理论之一。本文通过分析中医学“表里”的基本内涵和具有代表意义的“表里”关系,探讨“表里”概念实质及其理论价值。认为“表里”由最初的部位演变为中医理论中辨证的纲领,其内涵意义不断被扩大,然而阴阳六经之“表里”、脏腑之“表里”、经脉之“表里”以及阴阳“表里”出入的气血循环均各有所指,在论述“表里”及相关问题时应时刻注意前提和范畴,在同一背景下进行讨论,切不可过度夸大“表里”的理论意义。

  关键词: 表里;阴阳;脏腑;经络

  “表里”一词首见于《黄帝内经》(以下简称《内经》),在后世医家的不断扩展下,形成了中医学中最有特色的理论之一。本文从“表里”的本意出发,梳理分析中医学中具有代表意义的“表里”关系,意在明确“表里”概念实质及其理论价值。

  1 表里的字义

  《说文解字》中“表,上衣也。”徐锴《声传》:“古以皮为裘,毛皆在外,故衣、毛为表”“裏,衣内也。”可见“表”和“裏”本义是衣服的外层和内层,是两个词,秦汉时这两个词汇化为复合名词“表裏”,含义是指一个事物的内外两部分、事物原委、相呼应[1]。在中医理论中,“表里”既有作为两个词“内、外”的含义,又有“表里”作为一个词“相呼应”的含义,并在原有词义的基础上进行发挥,用以说明医学理论相关的问题。

  2 “表里”的基本内涵

  中医学“表里”最初是用于描述人体的部位,即内外,与上下、左右、前后一样是对人体部位的描述。后者均着眼于人体表面,只有对人体进行比较立体深入的研究时,才有可能出现“表里”这样的描述,其实质是内外。随着认识的不断深入,“表里”的内涵不断扩大,不仅仅是部位的代称,还是与阴阳类似成为功能特点的概括,因此中医学的“表里”由最初的单一内涵逐步演变出多重涵义。

  2.1 指导疾病定位

  在汉代以前,外感病是当时诊治的主要疾病,古人遵循“天作孽犹可恕,自作孽不可活”的理念,对外感病采取积极的诊疗态度。这就要求古人对疾病进行判断,确定邪在外还是邪入里,最为直接的区分就是“表里”。但是单纯对疾病进行简单的“表里”定位显然是不够的,随着医学的发展,古代医家不但确定了更为多样的外感病定位方式,而且内伤病也具有多层次。这些层次均有深浅的不同,都是由一般意义的表里(内外)逐渐丰富起来的。

  2.2 确定疾病证候

  在《伤寒论》中表证的含义是体表症状,体表指人体躯干之外的“四肢九窍”“血脉肌肤”等。在现行《中医诊断学》中,表证除了指代发病部位以外,还特别指出“表里”证候应以临床表现为依据,不能机械地把表里看成是固定的解剖部位,表证见于外感病初期,里证见于外感病的中后期阶段或内伤病[2]。值得注意的是,疾病的发生发展并不是由病位所决定,而是由病邪性质、人体正气强弱所决定。表里两证只能对病位和程度作粗线的概括,对于进一步的诊治则需要更为细致的定位和定性分析。

  3 “表里”的泛化

  3.1 阴阳六经之“表里”

  阴阳的实质就是对事物进行分类,三阴三阳的分类也是为了说明阴阳之气的盛衰规律,形成太阳为三阳、少阳为一阳、两阳之合为阳明,太阴为三阴、少阴为少为二阴、厥阴为尽为一阴的程度划分。《伤寒论》所论述的是以伤人阳气为主要表现的外邪-寒邪的发病及传变方式,在《素问·热论》的基础上对三阴三阳进行发挥,依据阳气的盛衰、病性的虚实确定了太阳-少阴、阳明-太阴、少阳-厥阴的虚实对应关系。清代医学家柯韵伯将其概括为“实则阳明,虚则太阴”,所以阴阳六经是一种定位,但却不是解剖形体上的位置,而是三对阳气经营层面,阴阳六经之“表里”关系的实质是阴阳的虚实,而不是病位内外的浅深不同。

  3.2 脏腑之“表里”

  脏腑“表里”关系的确定无法从解剖位置上进行区分,因为脏腑同居人体内部、位置相互交错,因此不符合“表里”第一层含义的“内外”。但脏腑存在阴阳属性上的不同。《素问·金匮真言论》:“夫言人之阴阳,则外为阳,内为阴。言人身之阴阳,则背为阳,腹为阴。言人身之脏腑中阴阳,则脏者为阴,腑者为阳。肝心脾肺肾五脏皆为阴,胆胃大肠小肠膀胱三焦六腑皆为阳……故背为阳,阳中之阳,心也;背为阳,阳中之阴,肺也;腹为阴,阴中之阴,肾也;腹为阴,阴中之阳,肝也;腹为阴,阴中之至阴,脾也。”此段中阴阳是既有位置又有功能属性的双重性质描述,脏与腑的关系符合“表里”的引申意义一一对应,所以脏腑的“表里”关系是阴阳属性上的相对应,其生理功能和病理现象在某些层面具有一定的联系。然而脏腑的“表里”关系应指脏腑功能的相关性,没有相关性则无“表里”可谈。如肝胆的联系在于气机,脾与胃则在于主掌消化,肾与膀胱在于主水。而现代研究颇多的肺与大肠、心与小肠关系本质是肺经与大肠经、心经与小肠经的关系,肺与大肠、心与小肠在脏腑功能关系上源于五行论,但无密切的实质联系。许多学者谈及脏腑必先言“表里”,实质上是曲解了“表里”在此仅为对应的本意,也忽略了脏腑之间的物质联系。

  3.3 经脉之“表里”

  经络是指经脉和络脉的总称。经脉沿一定的循行路径分布于身体的较深部,是经络中直行的主干,所以为里。经脉的分支称为络脉,横行于身体较浅表部,从位置上看,故络为表。

  图1显示,后世所说的经脉之“表里”是对十二经脉进行位置和功能的区分。十二经脉循行的部位与三阴三阳有密切关系。《素问·阴阳离合论》中描绘了以“圣人南面而立”为标准的人体经脉分布模式。王玉川先生在《运气探秘》[3] 中进行了整理。

  图1 人体三阴三阳位置示意图

  图2显示,按照人体外部感受自然界阳气的多少,依据“阴阳三分法”以及“背为阳,腹为阴”“外为阳,内为阴”“上为阳,下为阴”的限定,在四肢横切面上呈前、中、后的对应分布:前外侧阳明—前内侧太阴,中外侧少阳—中内侧厥阴,后外侧太阳—后内侧少阴;在躯干部以腹中线向外分布:阳明、太阴、厥阴,胁部为少阳,背为太阳,腰以下为少阴,将主要循行于某一部位的经脉命名为相应经。3种不同位置的结合,实质上都是由于外界阳气在不同体位上的分布所造成的,所以十二经脉的“表里”关系是位置上的对应。

  图2 人体感受外界阳气示意图

  古人根据经脉的阴阳位置与人体内脏腑阴阳属性进行配属,构建了人体经脉与脏腑的联系,并在实践中取得了一定的效果。然而同为太阴,经脉的太阴是以外界阳气在体表的分布而定,脏腑的太阴是根据脾在腹腔内的位置和生理功能而定。经脉与脏腑的络属需要解剖上的支持,没有解剖依据,将分析对象与划分标准都不相同的两个事物进行联系在逻辑上不能成立,因此经脉之间的位置“表里”无法说明其络属的脏腑也存在相互关系。如手厥阴心包经与手少阳三焦经在位置上相“表里”,不能说明心包与三焦在功能上具有相关性。在《黄帝内经灵枢注证

  发微·本输第二》中“彼膀胱合于左肾,即此三焦合于右肾,然三焦虽与膀胱为类,其实膀胱与肾为表里,而三焦不与肾为表里,乃与手厥阴心包络经为“表里”,非腑之孤者而何?由前观之,凡六腑之所与合者盖如此。”说明三焦与心包并不是按照其功能联系进行配属,还认为“凡六腑之所与合者,盖如此”。而《医经原旨·经络上第五》中认为,“包络为心主之外卫,三焦为脏腑之外卫,故为‘表里’而相络。”可见,心包与三焦在功能上有相似性而没有相关性,其“表里”关系的确定是脏腑诸多关系都难以解释的无奈之举。心包与三焦相“表里”的实质为经脉循行部位上的对应,而其他脏腑关系也是如此。其实早在《素问·太阴阳明论》中“太阴阳明为表里,脾胃脉也”就已明示,这种“表里”是经脉位置上的对应,所以脏腑之间的“表里”关系不能以经脉位置的“表里”为依据,否则便是本末倒置了。

  3.4 阴阳“表里”出入的气血循环

  气血循环的场所在经脉和络脉。《灵枢·卫气》:“黄帝曰:五脏者,所以藏精神魂魄者也。六腑者,所以受水谷而行化物者也。其气内干五脏,而外络肢节。其浮气之不循经者,为卫气。其精气之行于经者,为营气。阴阳相随,外内相贯,如环之无端。”结合前后句可知“其气内干五脏,而外络肢节”,气指的是营卫之气或是精气,在下文中方可分开叙述,在表在络者为卫气,在内在经者为营气,这里的卫气营气实质为气血是在不同部位分布。《素问·皮部论》:“故在阳者主内,在阴者主出,以渗于内,诸经皆然。”此理论中,在外为阳为表,在内为阴为里,气血在经脉内向内循行为入,向外循行为出,构建了一种“阴出表,阳入里”的循行模式。阴阳“表里”出入是古人结合阴阳部位提出的气血循环方式,以经络为通道将体表与内在脏腑进行联系,由于有出和入方向上的不同,将部位上对应且方向相反的阴经和阳经称为相“表里”的两经。气血循行加强了经络之间以及经络与脏腑之间的联系,但这种联系的前提是存在真正的经络通道,或已经存在生理功能的联系。否则气血循行将被无限放大,形成无处不联系、处处皆“表里”,也就失去了联系的本身意义。

  4 结语

  “表里”由最初的部位演变为中医理论中辨证的纲领,其内涵意义不断被扩大。“表里”的理论意义凸显的是确定病位和病性,即部位和证候。部位上的“表里”系指人体的四肢九窍血脉肌肤与脏腑经络组成的内外对应;证候上的“表里”围绕部位上的“表里”展开,是一种简单的定位和定性方法,并无更深层的理论意义,应该用更为准确的脏腑经络和精气血津液辨证代替。但由于“表里”在理论层面上的广泛应用,被扩展与应用到中医理论的诸多方面。然而,阴阳六经之“表里”、脏腑之“表里”、经脉之“表里”以及阴阳“表里”出入的气血循环均各有所指。“表里”由位置的对应延伸成为功能的相关性,但其位置的对应不能说明功能具有密切相关性,尤其是对脏腑的功能联系应取决于脏腑本身的功能特点,不能由位置所决定。论述“表里”关系时,应时刻注意前提和范畴,不可过度夸大“表里”的理论意义。


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