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执医分阶段考试对中医培养的导向作用

  摘要:为满足日益增长的社会医疗卫生服务需求,更好地发挥医师资格考试对高素质医学人才培养的导向作用,国家卫生主管部门启动了医师资格考试中医执业医师分阶段考试的实证研究工作,从考试目标、内容、形式等方面进行了改革和创新。这对本科院校教育有明确的导向作用,推动高校在课程考试形式、实践考核基地建设、教学效果评价、课程综合改革等方面进行探索,以不断提高中医本科人才培养质量。

  关键词:执业医师资格考试;分阶段考试;医教协同;人才培养

  执业医师资格考试是世界各国普遍采用的医疗行业准入形式,是《执业医师法》和医师管理制度的核心内容[1],是对准执业医师人员专业知识、技能、素质的综合评价。通过执业医师资格考试已经成为医学毕业生顺利成为医疗人员并依法执业的必备条件,也成为医学院校和用人单位衡量医学毕业生知识和技能的重要指标。我国自1998年颁布《中华人民共和国执业医师法》以来,正式建立了国家医师资格考试制度,经过将近二十年的发展,已形成了较为成熟而完善的考试制度[2],在严格医师准入、加强医师队伍建设、规范医疗服务、推动医疗卫生事业发展方面发挥了重要的作用。

  1 执业医师分阶段考试实施目的

  随着我国经济社会的不断发展进步,以及老龄化的逐渐到来,人民群众对医疗卫生服务的需求日渐增长,对医生的数量和医疗服务能力提出了更高的要求。党的十九大报告明确提出要“实施健康中国战略”,并指出我国当下社会的主要矛盾已经转化为“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”,健康需求是日益增长的美好生活需要的重要方面,也是基本需求。如何在健康中国的大背景下,加强医师队伍建设,加快高素质医学人才培养,努力提升医疗服务水平,更好地服务于人民群众的现实需求成为当前亟待解决的问题。2016年,中医执业医师分阶段考试实证研究工作正式启动实施[3],将现行中医执业医师考试分为两个阶段:第一个阶段在院校教育期间,学生大四学年末进入毕业实习前完成;第二个阶段在毕业后教育期间,学生本科毕业一年后完成,通过两个阶段的全部考试方能获得医师资格证书。对医师资格考试进行改革创新,将更好地发挥医师资格考试在高素质医学人才培养、高水平医师队伍建设等方面的导向作用。

  2 分阶段考试实施带来的变化

  与现行中医类别执医资格考试相比,分阶段(第一阶段)考试从考核内容到考核形式都有较大的改革与创新。如理论综合考试变为两个单元,内容更加侧重于考核学生的基础理论、基本知识和临床基本技能的掌握情况,考试形式变为计算机化考试;实践技能考试变为六站,并在各考站中融入沟通交流能力与人文关怀的评价,强化了对学生临床综合技能的细化考核。对院校教育而言,从课程考试形式、实践考核基地建设、教学效果评价、课程综合改革等方面都将带来深远的影响。

  2.1 推动学校课程考试形式的变革

  随着计算机科学技术的迅速发展和测试理论的不断进步,计算机化考试逐渐走向成熟[4],与传统的纸笔化考试相比,计算机化考试具有考试题型丰富、考题信息加载量大;考务工作效率、考试安全性、考试费效比高;考试信息能即时获取,过程数据与结果数据易于收集、分析与应用等诸多优点。基于此,近年来国家医考部门将计算机化考试引入了医师资格考试中,通过不断探索试点,逐步建立了医师资格考试的计算机化考试路径[5],并在分阶段考试的实证研究中正式实施,取得了良好的效果。2016年中医分阶段考试实证研究启动,南京中医药大学作为首批试点院校之一,一直以整建制的专业学生参加考试,每年的参考学生人数都接近600人,均顺利完成了考试工作。这说明不论是硬件设施还是考试组织实施,大规模的计算机化考试已经可以完美实现,这对我们组织日常课程的计算机化考试提供了很好的借鉴与参考。如何顺应未来的教育信息化发展趋势,改革现有课程考试形式,将计算机化考试的特色优势融入前期的课程教学中去,更好地发挥课程考核评价在人才培养中的作用,是非常值得我们思考与实践的课题。

  2.2 OSCE考核方式的应用

  客观结构化临床考试(Objective structured clinical examination,OSCE) 是评价医学生临床胜任能力较为理想的方法,能较为全面地测试医学生应当具备的专业知识和技能操作、临床思维、人文关怀与沟通交流等临床能力,自20世纪90年代初引入国内发展至今,已被广泛应用于临床实习前考核、毕业考核、住院医师规范化培训考试、国家执业医师资格考试等考试中[6-8]。相对于现行中医执业医师资格考试中的3站式考核,分阶段考试第一阶段的实践技能考核设为6站,考核内容更为细化具体,考站中更多地使用了标准化病人(Standard patient,SP),内容高度贴近临床诊疗实际,因此能将OSCE考核的特点和优势更好地应用于考试中,也更好地测试了学生的临床综合能力。同时,OSCE考试一般兼有终结性和形成性考试的目的[9],通过对考试结果的分析与反馈,可以帮助学生了解临床实习前的阶段性学习情况,从形成性目的而言,促使学生更为精准地掌握自己临床实践能力的弱项和不足,从而有针对性地改进和提高。

  2.3 标准化实践技能考核基地的建立与完善

  1)基地硬件设施的加强。分阶段考试作为一项国家级考试,对实践技能考核基地的建立有着标准化的建设要求,2017年新版《国家医师资格考试实践技能考试基地管理办法(试行)》的出台给各试点高校建立和完善实践技能考核基地提供了明确指引,推动了各高校实践技能考核基地的建设与发展。如南京中医药大学在已有国家医师资格考试实践技能考核基地(临床类别、中医类别)的基础上,根据实践技能基地最新的标准化建设要求,进一步加强了技能考试基地的智能化改造,更新了远程监控等多媒体设备,在满足分阶段考试的基础上,也为承接现有执业医师资格考试、学校毕业考核、各类临床技能大赛等提供了更为充分的硬件设施保障。

  2)SP队伍建设的持续完善与应用探索。分阶段考试中OSCE考试中SP应用的增加,对SP队伍的建设与应用提出了更高的要求,自1991年SP引入我国以来,西医院校的SP队伍建设与应用得到了快速发展,基本建立了比较成熟而稳定的SP队伍,并在各类考试中发挥了重要作用[10-11]。中医教育领域的SP应用起步较晚,加上中医学专业的学科特点决定了中医SP的建设与应用有相当的特殊性,各高等中医院校基本还处于探索阶段[12-13]。借助分阶段考试的契机,顺应未来SP应用的大趋势,努力构建一支成熟稳定、体现中医特色的SP队伍是分阶段考试带给我们的重要启示。

  3)考官队伍的建立与完善。鉴于实践技能考试的考试内容和方式的特殊性,考官水平对考试结果有着较大影响。分阶段考试的考官基本来源于高校附属医院,对考试内容的理解和考试评判尺度的掌握上天然存在着差异性。作为国家级考试,加强考官的规范化培训是实践技能考试的重要工作任务,南京中医药大学在安排人员参加国家中医药管理局统一培训的基础上,建立了学校集中培训和附属医院培训的考官培训体系,将规范化要求很好地落实下去,保障了实践技能考试的顺利开展。另一方面,考官基本是各附属医院的带教老师,通过考教相长,考官在接受规范化培训、保证执考水平的同时,客观上也加深了对实践技能内容和操作要领的理解和认识,无形中对自身的实践教学水平也进行了检验和再提高,从而有利于促进临床师资队伍的建设,提升临床教学质量。

  2.4 考试结果的应用

  2.4.1 加强临床实习准入,提升实习质量

  第一阶段考试侧重于考核学生的“三基”,学生只有通过了考试,才能进入毕业实习阶段。这是一阶段考试实施的目标之一,在检验学生前期学习情况的同时发挥了临床实习门槛准入的作用,有助于引导学生自我查漏补缺,努力强化“三基”内容,为进入临床实习阶段做好充分的准备,并促使学生在实习阶段加强临床专业知识的实践应用,锻炼临床操作技能,从而逐渐形成临床思维能力,持续提升实习质量。同时,通过第一阶段的考试也是参加未来第二阶段考试的前提要求,也将为学生参加未来的住院医师规范化培训打下基础,最终实现高素质中医临床人才的培养目标。

  2.4.2 评价教学效果,深化教学改革

  一直以来,医学教育效果的综合评价和比较分析都缺少有效的途径,现行执业医师考试成绩有一定的参考意义。但现行考试是在学生本科毕业一年之后进行的,考试人员有在职工作的也有在读研究生,容易受到本科毕业生实际参考率、往届生参考、学生前期考研复习等影响,考试成绩并不能完全反映学校的教学质量,而第一阶段考试是学生进入毕业实习前参加的准入性考试,考试结果更能真实客观地反映学校前期教学质量。此外,通过对理论考试、技能考试和单项成绩与均分之间的比较分析,将为综合评价高校前期基础理论教学效果和学生临床基本操作技能的掌握程度提供更为有效的评价依据,将有利于各高校精准发现前期教学的薄弱环节,在今后的整体教育规划中进一步改进方法、提高水平;将有利于各高校围绕临床岗位胜任能力培养推进课程综合改革,优化课程之间的内在逻辑关系,加强理论课程与临床实践的紧密结合,加强专业课程教学中的医学人文教育,持续提高教学质量。

  3 执业医师分阶段考试的思考

  医疗行业关乎人的生命与健康,医学生培养必然需要高标准严要求,在健康中国的大背景下,执业医师分阶段考试的改革具有重要的现实意义。

  3.1 推进医教协同,加强宏观管理的需要

  一直以来,在整个医学教育的过程中,教育部门和卫生部门之间缺乏有效的有机协作机制,对医学教育规模、结构、质量和效益,特别是中医学专业的规模与结构,难以做到总体把握和有效管理。开展中医执业医师分阶段考试改革,将成为卫生系统和教育系统沟通协调的重要手段,促进以医疗卫生市场需求来引导中医学教育的改革和发展,以行业准入标准来规范专业人才培养质量。此外,第一阶段考试是在院校教育期间完成,考生是在校学生,学校责任属性明确,使得学校更为重视本科教育,更加致力于提高教育教学质量。

  3.2 为建立实习医师制度提供参考依据

  近年来因为种种原因,群众的自我保护和维权意识不断加强,在很大程度上影响了医院的临床实习带教,实习医生接触病人、实施临床操作等动手机会越来越少。执业医师分阶段考试改革,可以为我国建立实习医师制度提供一定的依据,有助于修改现行《执业医师法》,增加实习医师条款,即在学生通过第一阶段考核后授予学生实习医师的身份,在法律层面解决实习学生的身份问题,使实习医师有机会在临床上承担更多的责任和获取更多的学习机会。

  3.3 服务于“5+3”一体化医学人才培养模式

  随着医学教育教学改革的持续深入,医学生培养全面转向“5+3”一体化培养[14-15],前期院校教育与毕业后教育逐渐融通形成一体,成为卓越医生培养的重要模式。分阶段考试改革很好地顺应了医学人才培养模式的变革,突出了以临床能力考核为导向,注重学生临床技能、整体素质、医德医风等全方位的考核,两个阶段的考试设计分别侧重于评估学生“三基”掌握的程度及考察学生应用临床知识和解决实际问题的综合能力,为院校教育和毕业后教育的教学效果综合评价提供了全面的参考依据,将有助于“5+3”一体化医学人才培养模式在卓越医生培养中发挥更好的作用。


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