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美国哈佛医学院课程体系改革对中国医学教育的启示

  摘要:对比2015年美国哈佛大学医学院课程体系改革创新前后的课程变化,深度分析其医学课程设置模式转换的原因,总结其教学改革方向,即更加注重医学人文教育,早期接触临床,医学生领导力培养。希望通过对哈佛这所美国顶尖医学院校的介绍,为国内高等医学教育改革提供参考。

  关键词:课程体系;教学改革;医学教育

  随着现代医疗技术的不断发展,以及人民群众对卫生服务需求的不断增长,高质量医学人才培养模式受到了严峻的挑战。美国的医学教育是西方医学教育的典型代表, 是一种比较成功和有特色的教育模式[1],而哈佛医学院就是其中的翘楚之一。1985年, 哈佛医学院对教学模式进行了改革,即“新途径”(new pathway)[2]。30余年的哈佛医学教育模式给国内众多医学院校的课程改革提供了方向和参考。2015年8月,哈佛医学院对临床医学课程进行了新一轮的改革[3]。

  郑州仲景国医专修学院通过对比哈佛医学院教学模式改革前后的课程变化,总结其改革经验,希望能为国内医学院校课程改革提供参考和借鉴。

  1 哈佛医学院教学模式改革前的课程计划

  哈佛医学院在1985年开始实行“新途径”(new pathway)教学模式。30多年来,哈佛医学院不断进行教学改革的探索,其改革项目在实践过程中被不断地修订与完善[4]。但总体的课程模式变化不大,仅以哈佛医学院2011-2012学年课程设置为例(表1),即:1)前两学年为医学基础(fundamentals of medicine);2)第3学年为临床主要学科的学习(principal clinical experience);3)第4学年为强化临床学习(advanced experiences),并采用“以器官系统为基础”(organ system based learning,OSBL)和“以问题为中心”(problem based learning,PBL)相结合的课程教学[5]。

  哈佛医学院实行的“新途径”(new pathway)教学模式,前两学年“以器官系统为基础”(OSBL)和“以问题为中心”(PBL)相结合的课程教学,重视案例教学和师生互动,使学生在进入临床实习之前多方位巩固专业知识。哈佛医学院在2004年进行整合实习计划的改革,医学生在第3学年进入临床实习,分别是内、外、妇、儿各3个月,精神病学、神经病学、放射学等各1个月。学生在临床实习期间随诊若干典型病例,每月追踪患者情况,得到一个纵向的诊疗历程,并与导师、同学一起分享。第4学年以基础科学选修课程、实习项目和科研训练为主(表1)。

  2 哈佛医学院教学模式改革后的课程计划

  随着现代医学实践的不断发展以及对“新途径”教学模式的反馈总结,哈佛医学院于2015年8月提出了新一轮的医学教学模式改革(图1)。

  第1学年上学期包括医学基础(foundations)、免疫防御与疾病(immunity in defense and disease, IDD)和医学实践(practice of medicine,POM)。医学基础包括医学分子细胞遗传学基础(细胞生物学、分子生物学、遗传学和药理学)、人体结构与功能(解剖学、胚胎学和发育生物学)、防御机制与疾病(病理学、免疫学和微生物学)、特定疾病主题(癌、感染、动脉粥样硬化)。防御免疫与疾病包括皮肤病学、风湿学、免疫学/免疫病理学。医学实践课历时1年,每周用1天的时间在指导老师带领下与住院患者和门诊患者进行沟通或参加诊所的临床实践活动。下学期包括必修课、稳态Ⅰ、稳态Ⅱ和医学实践。必修课包括循证医学、伦理学、流行病学、人口健康、社会医学、职业素养课;稳态Ⅰ即有氧代谢:呼吸系统、心血管系统和血液系统;稳态Ⅱ包括食物、水、矿物质代谢、内平衡(胃肠、肾、内分泌/生殖)。

  第2学年上学期课程包括意识和行为课程(MBBD)、临床见习过渡和临床见习。意识和行为课程包括意识(mind)、脑(brain)、行为(behavior)和发育(development);临床见习过渡课程主要涉及查体、操作、读片、临床思维、伦理分析和临床情景模拟。下学期是一整学期的临床实习过程。

  第3学年上学期是临床实习和美国执业医师资格考试第1阶段的复习和考试。下学期的强化临床学习(advanced experiences)和学术设计(scholarly project)一直延续到第4学年毕业。这段时间里的课程任务包括综合医学课程、医学讲座、内科儿科实习、选修课、课程总结、领导力培养和带教低年级实习生。第4学年还包括美国执业医师资格考试第2CS/2CK阶段的复习和考试。

  3 哈佛医学课程改革对国内医学院教育改革的启示

  3.1 课程设置模式转变

  过去近30年的时间,哈佛医学院教学模式是以“器官-系统”为基础,辅以“问题为中心”的课程体系,相比于国内大部分医学院校“三段式”(通识教育、基础医学教育、临床医学教育)的教学体系有很大的不同。例如提升学生主动学习能力、为教师跨学科合作提供条件等。但这次哈佛医学院课程改革将之前的“器官-系统”模式转变为以“功能”为基础的教学模式。例如,改革前的呼吸系统讲授方式是以呼吸系统的生理、解剖、病理、疾病、诊断和治疗为主线进行,而改革后的“有氧代谢”课是以3大系统(呼吸系统、心血管系统、血液系统)与有氧代谢有关的疾病发生、发展与诊断治疗为主线,在这之前学生已经系统上完解剖、病理等医学基础课程。这更利于学生从人体功能学角度,全方位理解疾病的发生发展规律。

  3.2 更加注重人文素质培养

  现代医学模式已从“生物学模式”逐渐演变为“生物-心理-社会模式”[6],医务工作者的任务不再仅仅是治疗疾病,更重要的是疾病治疗与患者的生理、心理、社会角色相结合。一项对哈佛医学院改革前教学模式进行的调查,其人文社会科学类课程占总学时的20%以上,调查显示:通过改革,哈佛医学院的学生在社会心理学、交往能力与人文素质等方面的能力有显著提升[7]。这足以说明医学生人文素质培养的重要性。这次改革,人文素养课程不再仅仅设置在前两学年,而是贯穿整个医学教育过程,包括医学实践课程、必修课、临床见习过渡课程、高级临床经历的部分课程。国内的人文素质教育仅仅局限于几门课程,而且大多是以说教式为主[8],学生不能很好地将理论与实践结合在一起。如何将人文教育与医学实践结合在一起,加强学生在人文教育中的实践性和参与性,仍是国内医学教育改革的重要方向。

  3.3 临床实践开始时间明显提前

  早期接触临床、基础与临床知识融合、在见实习中加强合作能力培养,对医学生职业素质的提高有重要作用[9]。相比于之前的课程设置,这次课程改革将医学实践课程提前到了第1学年。在医学生入学伊始即安排学生早期进入临床,可见哈佛医学院课程改革对临床实践的重视程度。早期的医学实践课程把焦点集中于培养学生的访谈沟通技巧、体格检查、临床推理、诊断思维、职业发展和临床反馈。通过每周1天的医学实践课程,学生将临床上的疑问带到课堂,与教师一起交流,带着问题学习,效率势必有很大的提升。国内部分医学院校也开展了早期接触临床部分,但实践强度和实践内容有所差别。

  3.4 加大医学生领导力培养力度

  哈佛医学院此次课程改革中,领导力课程贯穿第3、第4学年,而且要求第4学年实习医生带教低年级实习医生。这种领导力的培训和“学-教”模式的转变,对医学生独立性、果断处事、主动学习的能力培养有非常大的意义,更有利于医学生毕业后快速融入临床工作。而领导力课程和“学-教”模式在国内大部分医学院校还没有融入课程体系。

  总之,哈佛医学院此次课程改革更加注重学科之间的联系,更加重视学生毕业后进入临床工作的职业素质教育。“学-用-教”模式的开展,也是课程改革的一个亮点。国内大部分院校课程计划和相应的教学方法以说教式为主,“学”和“用”脱节较严重,学生作为临床带教团队的一部分开展也甚少。这些均提示国内医学院在课程设置方面要更加关注学生的实际需要,要基于胜任力的培养模式来设计整个课程体系。


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