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医学院学生牙周健康状态的流行病学研究

  [摘 要] 目的・对医学院学生口腔健康知识和行为及其与牙周健康状态的关系进行调查和分析,研判该人群的整体牙周健康水平。方法・602名的医学院学生被随机纳入横断面流行病学调查。调查问卷内容包括社会人口学信息、牙周健康相关行为、牙周健康相关知识、自我感觉和父母牙周情况等。同时对受试者指数牙的各项牙周指数进行检测,包括探诊深度、临床附着丧失和探诊出血等。结果・570名受试者(16~26岁)完成了全部调查。受试者中,从未使用过牙线者占79.82%;从未接受过牙周洁治者占78.25%。50.25%的指数牙存在探诊出血,仅0.70%的受试者未检出探诊出血,81.05%的受试者被检出存在一定程度的牙周附着丧失。与女生比较,男生更加易患罹患牙周炎(P=0.027)和牙龈炎(P=0.012)。结论・未发现可能影响牙周健康的新风险因素。常规的牙周洁治和口腔卫生维护是年轻人群预防牙周炎的重要方法。郑州仲景国医专修学院转载

  [关键词] 横断面研究;流行病学;牙龈炎;牙周炎

  牙周病是中国人群牙齿丧失的主要原因[1]。牙周病的流行情况因国家、地域和人口而异,其发生与遗传、社会人口特性、口腔卫生情况、生活方式等诸多因素相关[2-3]。牙龈炎和牙周炎在中国人群中高发。多数中国人缺乏预防和治疗牙周病的基本知识,也没有接受常规口腔保健的意识。尽管全国口腔流行病学调查在1983、1995、2005和2015年进行过4次,但关于大学生人群牙周健康的信息仍然是空白。

  在全世界范围,儿童都易感牙龈炎,而成人罹患严重牙周炎的比率高达5%~20%[4]。青春期和青年期的牙周预防工作可以有效阻断牙周炎的发生[5]。中国青年人群牙周状态的流行病学调查有助于阐明牙周病与各种因素的相关性,预判其关联度乃至验证因果关系。本研究目的是调查医学院大学生的牙周患病情况和各类牙周病相关因素,通过调查数据掌握在校大学生群体牙周健康状态,评估可能存在的特殊危险因素,以辅助政府机构提出促进青年人群牙周健康的整体方案。

  1 对象与方法

  1.1 调查对象

  本研究经上海交通大学医学院附属第九人民医院伦理委员会审查通过(沪九院伦审[2013]38号),符合世界医学协会赫尔辛基宣言。根据文献资料预估目标人群牙周炎的患病率为50%,拟定精度值百分比为90%,置信度为0.05,计算结果样本量应大于400。预实验以优化检查流程、改进调查问卷为目的,以6名研究生志愿者为对象,完成于2013年10月。2013年11—12月,由学生会面向全体上海交通大学医学院学生招募受试者,共602名大学生自愿参与本项研究,其中32人被排除最终调查分析,原因包括佩戴有牙齿固定矫治器、未完成问卷调查、未签署知情同意书、未完成口腔检查。

  1.2 问卷内容

  ①社会人口学信息:性别、出生年月、出生地、生源地及父亲学历、母亲学历、父母或(外)祖父母是否为医务工作者等。②牙周健康相关行为:目前拥有的口腔保健相关工具、每天刷牙次数、每次刷牙时间、使用牙线频率、洁牙(洗牙)经历、矫正牙齿经历、其他牙齿诊疗经历及吸烟情况。③牙周健康相关知识:牙周健康知识获得途径、目前刷牙习惯获得途径、使用牙线习惯获得途径、对“洗牙”的认识及对吸烟与牙周健康的认识。④自我感觉:刷牙时出血、牙龈(牙肉)肿胀、感到自己有口气、牙齿疼痛、牙齿松动、牙齿不整齐。⑤父母牙周情况:牙周病患病及其治疗经历。

  1.3 牙周指数检测

  全部受试者在完成问卷调查并签署知情同意书后,由8名经过培训的口腔科医师进行口腔检查。全部检查者经过严格培训。培训后测试个体间一致性时以其中1名高年资牙周病专家的检测结果作为金标准;测试个体内一致性的方法是安排检查者对同一对象间隔1周时间进行2次检测。比较检查结果获得良好一致性后开始正式检查。

  每位受试者的6颗指数牙(16,11,26,36,31,46)被检查并记录。检查项目包括:牙齿松动度(tooth mobility,TM;分值0~3),菌斑软垢指数(debris index,DI;分值0~3),牙石指数(calculus index,CI;分值0~3),探诊深度(probing depth,PD;精确至1 mm),临床附着丧失(clinical attachment loss,CAL;精确至1 mm),探诊出血(bleeding on probing,BOP;阳性或阴性),牙龈指数(gingival index,GI;分值0~3)。其中PD和CAL每颗牙检测6个位点,BOP和GI每颗牙检查4个位点。

  1.4 统计学方法

  使用SAS 9.1.3软件对数据进行统计学分析。社会人口学信息等问卷结果和各项牙周指数均进行描述性统计。使用Logistic回归模型研究牙周健康状态与潜在的因变量之间的关系,判断牙周炎或牙龈炎的可能风险因子。比值比(odds ratio,OR)设定95%置信区间(95% CI),显著性标准设定为P<0.05。

  2 结果

  2.1 问卷情况

  完成全部调查的570名受试者年龄为16~26岁,平均(19.45±1.67)岁,其中男性占35.44%,女性占64.56%。来自全国各地的生源分布详见表1。关于父母亲教育背景的问卷结果详见表2,其中19.65%的受试者来自于有医学背景的家庭。

  表1 受试者生源地

  Tab 1 Provinces and regions which subjects are from

  (续表1)

  表2 父母亲教育背景统计

  Tab 2 Educational level of parents

  每位受试者都报告使用牙刷或电动牙刷作为口腔清洁的主要工具。其中2.98%拥有电动牙刷,但仅0.53%使用电动牙刷。牙线拥有率为12.11%,使用牙签的比例达30.00%,牙间隙刷和舌刷的使用率较低(分别为1.05%和1.93%),漱口水的使用率较高(为19.82%)。多数(77.54%)受试者每日刷牙2次,8.95%个体每日刷牙3次或更多,13.33%每日刷牙1次,仅1名受试者报告没有每日刷牙。受试者中,报告每次刷牙2 min者占42.98%,≥3 min者占38.95%,1 min者占16.32%,<1 min者占1.75%。大多数(79.82%)受试者从未使用过牙线,而为数不多(17.37%)的使用者也是偶尔使用牙线,仅1.40%每日使用牙线,另有1.40%每周使用牙线。同样,多数(78.25%)受试者从未接受过洁牙,另外16.67%的受试者曾经洁牙但频率低于每年1次,每年洁牙1次者占4.39%, 每年洁牙2次仅4人(0.70%)。98.77%的受试者报告无吸烟,6人(1.05%)报告已经戒烟,仅1人是轻度吸烟者(每日吸烟<5支)。

  关于牙周健康相关知识以多项选择的形式进行调查,其中知识来源的结果详见表3,洁牙和吸烟对口腔健康影响的认知评估结果详见表4,对于刷牙出血、牙龈肿胀、口气等牙周常见症状的自我评估结果汇总详见表5,关于父母牙周情况的问卷结果详见表6。

  表3 牙周相关知识来源汇总

  Tab 3 Ways of acquiring periodontal knowledge

  (续表3)

  表4 洁牙和吸烟对口腔健康影响的认知

  Tab 4 Awareness of the effects of teeth cleaning and smoking on dental health

  表5 自我评估牙周症状(受试者百分比)

  Tab 5 Self-assessment of periodontal symptoms (percentage of subjects)

  表6 父母牙周健康情况

  Tab 6 Periodontal health of parents

  2.2 牙周健康状况

  TM检测发现4.39%的受试者有1颗或2颗牙齿存在Ⅰ度松动度。受试者DI均值为1.27,仅有0.88%的个体在全部的指数牙上未发现菌斑和软垢。受试者CI均值为0.72,55.32%的指数牙存在牙石,19.47%的个体在全部的指数牙上未发现牙石。

  牙龈健康情况中,50.25%的牙位点为BOP阳性,仅0.70%的受试者BOP为阴性。受试者中,0≤GI<1者占12.98%,1≤GI<2者占86.67%,2≤GI<3者占0.35%。以>20%位点BOP阳性的情况定义为个体患有牙龈炎时,牙龈炎的患病率为87.72%,其中男性患病率(92.57%)显著高于女性(85.05%)(P=0.012)。

  牙周支持组织的丧失使用PD和CAL评估。受存在牙石的干扰,全部受试者的有效PD数据共来自20 475个位点,CAL数据来自19 067个位点。PD和CAL数值的位点分布数据详见表7。以个体PD平均值≤3 mm为标准,95.96%的受试者未患牙周炎。18.95%的受试者未检出附着丧失;81.05%的受试者被检出存在一定程度的牙周附着丧失,指数牙平均CAL为0~2 mm的受试者占80.17%,牙周支持组织丧失较严重者(CAL>2 mm)占0.88%。当个体牙周炎定义为至少1个指数牙位点CAL≥2 mm时,牙周炎的患病率为49.12%,其中男性患病率(54.46%)显著高于女性(46.20%)(P=0.027)。

  表7 PD和CAL分布情况

  Tab 7 Distribution of PD and CAL

  2.3 相关因素分析

  Logistic回归分析发现:男性更易患牙周炎[OR(95% CI) :1.499(1.047~2.146),P=0.027],而来自医学背景家庭的学生的牙周炎患病率显著较低[OR(95% CI) : 0.636(0.412~0.982),P=0.041)]。同样,男性更易患牙龈炎[OR(95% CI) : 2.196(1.187~4.063),P=0.012],而使用牙线与牙龈炎的患病呈负相关[OR(95% CI) : 0.495(0.274~0.896),P=0.020]。

  3 讨论

  本研究调查了在校医学院学生的牙周健康状态,通过检查指数牙临床指标CAL和PD评估牙周炎的患病情况,通过检查指数GI和BOP评估牙龈炎严重程度,通过DI和CI判断受试者的口腔卫生情况。

  流行病学研究发现多数成年人患有一定程度的慢性牙周炎,或伴有轻度的附着丧失[6]。本研究发现,18.95%的受试者未检出附着丧失,CAL为0~2 mm者占80.17%,而0.88%受试者的牙周支持组织丧失较严重,表现为平均CAL>2 mm。此数据显著优于10年前国内的牙周专项流行病学调查的结果,当时发现49.5%来自农村成人的CAL>3 mm,而城市人群的比例也高达37.5%[7]。以较宽松的标准,即至少1个位点CAL≥2 mm定义为个体罹患牙周炎时,1980—1990年代美国成人患慢性牙周炎的比例约为80%[8],本研究的患病率为49.12%;若提高标准至至少1个位点CAL≥3 mm,患病率减少到10.18%;当重度牙周炎定义为至少1个位点CAL≥5 mm时,仅1名学生(0.18%)符合标准。

  第三次美国国家健康和营养调查(NHANESⅢ)的数据显示,18~24岁人群中存在PD≥4 mm的个体占23.1%,而深牙周袋(PD≥6 mm)的检出个体为0.7%[9]。本研究结果中存在1个或多个位点PD≥4 mm的受试者占63.51%,而存在PD≥6 mm的个体比例为2.46%,显示本研究受试对象较25年前美国相同年龄段人群牙周患病情况更严重。本研究综合考虑时间人力成本和受试者耐受性,根据世界卫生组织(WHO)的推荐以指数牙作为牙周健康调查的对象[10],但这种非全牙列的记录方法会导致低估牙周袋的严重性和发生率[11],因此受试人群的实际牙周健康水平可能更低。

  问卷调查显示的个体刷牙出血比例高达76.32%,这与本研究检查发现87.72%受试者的指数牙BOP阳性率高于20%相符合,与第三次全国口腔流行病学调查发现的35~44岁人群BOP阳性率(77.3%)接近[12]。过去数十年间,美国成人的牙龈健康情况明显好转,1960—1962年牙龈炎患病率男性为85%,女性为79%[13],而1986—1987年总体患病率为44%[10],这与政府推动下的大力培养口腔卫生士和人们牙周保健意识的提高密切相关。

  2005年进行的第三次全国口腔流行病学调查发现35~44岁人群的牙石检出率高达97.3%。本研究受试人群中78.25%从未接受过牙周洁治,因此牙石检出率高达80.53%亦不足为奇。成人刷牙率在我国1995年的调查中为78.6%,2005年时已经提高到89%[7]。本研究对象医学院学生的刷牙率为99.82%。相关研究发现自我报告的刷牙时间可能被高估[14],因此问卷调查获得的刷牙时间的信息通常都是不准确的。DI显示全部被检牙面中仅19.82%没有菌斑和软垢,此信息可能更精确地反映了受试人群的刷牙效率。

  问卷调查显示20.53%的受试者认为洁牙会损害牙周健康。这一代年轻人群的父辈并未接受过良好的口腔健康教育,而78.60%的受试者报告他们的刷牙方法由父母传授,38.77%个体的牙周健康知识来自于父母,这是受试者高比例错误理解口腔健康知识的原因。

  有研究显示社会经济状态与牙龈健康相关[6]。本研究全部受试者均为医学院在读学生,尽管他们是最容易获得健康知识的群体,但其口腔卫生情况和牙周健康状态并不乐观。某些人口学、社会经济学和行为学特征被认为是牙周炎的危险因素[15],本研究发现性别和医学家庭背景是牙周病的相关因素。本研究受试人群中男性罹患牙周炎和牙龈炎的概率显著高于女性。这可能的原因是女性能够更好地使用牙刷和牙线清洁口腔,并更加关注和实施口腔健康维护[16]。

  本研究显示仅有21.75%的受试者接受过洁牙,其中男性为20.90%,女性为22.83%。通过本研究调查获得的数据显示国内人群针对牙周健康的治疗和预防需求巨大,而本研究后续的纵向干预实验将研判定期牙周健康维护对人群牙周健康水平的影响,并对所需的医疗资源进行评估,在宏观层面上推断普及牙周健康维护的投入产出关系。

  本研究较全面地纳入了影响牙周健康的各项因素,但鉴于牙周病病因的复杂性,其他可能在牙周病发病过程中发挥作用的因素仍然值得继续探索。如最近在韩国完成的19岁以上人群牙周健康抽样调查发现,中度和重度饮酒者较轻度饮酒者罹患牙周炎的风险显著增加[17]。各种针对特定目标人群的牙周健康调查正在全球各地开展[18-20],其结果将有助于牙周医学的病因学研究和预防治疗策略的拟定。

  本研究是国内首次在在读大学生群体中进行的牙周流行病学调查。本研究仅发现男性、无使用牙线习惯和非医学家庭背景3种因素在受试群体的牙周病发生过程中具相关性。大多数中国人群没有接受定期口腔健康检查和维护的习惯,即使是接受高等医学教育的本研究对象群体也不例外。从预防牙周病的角度看,大量的牙周健康维护需要和专业人力资源的缺乏是现阶段提高我国人群口腔健康水平所面临的实际问题关键,以卫生行政部门主导的口腔健康宣传和培养牙周洁牙员将是预防治疗牙周病的低投入且有效的措施。本研究获得的基础数据为后续的纵向干预实验奠定基础,将能够为我国政府制定医疗政策和医疗改革方案提供佐证。

  致谢:感谢上海交通大学医学院周栋老师在受试者招募工作中给予的帮助。感谢苏炳华、魏朝晖老师在实验设计和统计过程中给予的帮助。感谢郭秋曼、倪靖、周洁、钱洁蕾、林智恺、龚寅、王依玮、董佳辰、周子超、胡淑澄、廖蔚文、吴国芹、沈君等参与流行病学调查的工作人员的辛勤工作。


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